Приложение 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии/продлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома цветных/черных металлов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 21 декабря 2010 г. N 37-СПР

                               Руководителю службы потребительского рынка

                                       и лицензирования Иркутской области

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                 (наименование юридического лица/ФИО

                                     индивидуального предпринимателя)

                           ______________________________________________

                           в лице _______________________________________

                                              (должность, ФИО)

                                Заявление                                

  о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии/продлении 

       лицензии  от __________ N _____ на осуществление деятельности     

    по заготовке, переработке и реализации лома ______________ металлов  

      Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающие# факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
10.	Технология заготовки, переработки и реализации лома __________ металлов (с указанием даты утверждения, должностного лица, утверждающего технологию, состава используемого оборудования, производительности)	1. Технология заготовки, переработки и реализации лома ___________________ металлов, утвержденная
		___________ (когда)	_______________________ (кем - ФИО, должность)
		2. Перечень используемого оборудования по технологии: 2.1. _____________________________________ (производительность, наличие технической _____________________________________ документации, экспертиз, поверок) 2.2. _____________________________________ 2.3. _____________________________________ 2.4. _____________________________________ 2.5. _____________________________________ 2.6. _____________________________________ 2.7. _____________________________________
11.	Документ, подтверждающий наличие на праве собственности или на ином законном основании: 11.1. Земельного участка
	11.2. Зданий (сооружений)

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

	11.3. Оборудования (инвентаря)	Перечень используемого оборудования по технологии: 2.1.__________________________________ (договор аренды или в собственности) 2.2. _________________________________ 2.3. _________________________________ 2.4. _________________________________ 2.5. _________________________________ 2.6. _________________________________ 2.7. _________________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)

      В лице ___________________________________________________________,

                                 (должность, ФИО)

действующего на основании __________________________, просит переоформить

документ, подтверждающий наличие лицензии от ____________ N __________ на

осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома __

___________ металлов в связи с __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      Приложение: опись прилагаемых документов на ____ листах в ____ экз.

      Дата "___" _______________ 20 __ г.

      Достоверность представленных сведений подтверждаю:

      ___________________ _________________ _____________________________

          (должность)         (подпись)                 (ФИО)