Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома цветных/черных металлов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 21 декабря 2010 г. N 37-СПР

                               Руководителю службы потребительского рынка

                                       и лицензирования Иркутской области

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                 (наименование юридического лица/ФИО

                                    индивидуального предпринимателя)

                           ______________________________________________

                           в лице _______________________________________

                                             (должность, ФИО)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                Заявление                                

  о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке,  

          переработке и реализации лома _______________ металлов         

      Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающие# факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
10.	Контактный телефон, факс
11.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)

      В лице ___________________________________________________________,

                                    (должность, ФИО)

действующего на основании _________________, просит предоставить лицензию

на осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома

___________ металлов.

      Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ____ экз.

      Дата "__" ____________ 20 _ г.

      Достоверность представленных сведений подтверждаю:

      ___________________ ________________ ______________________________

          (должность)       (подпись)                   (ФИО)

      М.П.