Приложение 9. Заявление о досрочном прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности по заготовке, переработке и реализации лома черных/цветных металлов на территории Иркутской области в соответствии с лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 21 декабря 2010 г. N 37-СПР

                               Руководителю службы потребительского рынка

                                       и лицензирования Иркутской области

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                   (наименование юридического лица или /

                                      индивидуального предпринимателя)

                           ______________________________________________

                           в лице _______________________________________

                                               (должность, ФИО)

                                Заявление                                

  о досрочном прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности 

   по заготовке, переработке и реализации лома ______________ металлов   

        на территории Иркутской области в соответствии с лицензией       

                         от ________ N ___________                       

      Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающие# факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
10.	Контактный телефон, факс
11.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)

      В лице____________________________________________________________,

                                 (должность, ФИО)

действующего на основании _________________________________, уведомляет о

прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности по  заготовке,

переработке и реализации лома _________________ металлов на всех объектах

осуществления лицензируемого вида деятельности, расположенных по адресам:

________________________________________________________________________.

и просит досрочно прекратить действие лицензии от _______ N _____________

на заготовку, переработку и реализацию лома _______________ металлов.

      Приложение: 1) оригинал лицензии от ______ N ________ на _______ л.

в ____ экз.;

      2) оригинал приложения (приложений) N ________ к лицензии от ______

N _____ на ______ л. в ______ экз.

      Дата "__" _____________ 20 _ г.

      Достоверность представленных сведений подтверждаю:

      ___________________ _________________ _____________________________

           (должность)        (подпись)                 (ФИО)

      М.П.