Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Социальная поддержка (назначение и выплата

адресной помощи) граждан, находящихся

в трудной жизненной ситуации"

                                 В Управление социальной защиты населения

                      администрации Ангарского муниципального образования

                       обращается_____________ __________________________

                        _________________________________________________

                                                Ф.И.О.

                       Домашний адрес: __________________________________

                        Телефон _________________________________________

                       Данные паспорта __________________________________

                                         (серия, N паспорта, кем выдан)

                                  Заявление

      Прошу Вас оказать адресную помощь, т.к.____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Я,_________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

      Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

      Предупрежден (а) об   ответственности   за   предоставление  ложной

информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие   данных,

влияющих на право оказания адресной помощи.

      При наступлении  обстоятельств влекущих право на получение адресной

помощи  обязуюсь  в  течении  10 дней после наступления указанных событий

сообщить  об  этом в Управление социальной защиты населения администрации

Ангарского муниципального образования.

      Подпись ______________________ "___" ______2011 год

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      - Копия документа, удостоверяющего личность;

      - Справка о составе семьи с указанием степени родства;

      - Документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации;

      - Документы,  подтверждающие  доходы  семьи   получателя   адресной

        помощи;

      - Иные документы:

      ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Заключение ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ФИО принимающего заявление_________________________________________

      Дата "____" ___________2011 год

_______________/_____________________/	/____/_____/2011 г.
(Подпись)	(Дата)

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко