Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

о назначении и выплате

материальной помощи ветеранам,

гражданам, оказавшимся в сложной

жизненной ситуации на 2011 год

                                           В Управление социальной защиты

                                                  населения администрации

                                    Ангарского муниципального образования

                                                               обращается

                                    _____________________________________

                                                      Ф.И.О.

                                    Домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                    Данные паспорта _____________________

                                     ____________________________________

                                                (серия, N паспорта)

                                     Справка МСЭ ________________________

                             (серия, N справки, дата освидетельствования)

                                 Заявление                               

      Прошу Вас оказать материальную помощь, т.к.________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Сведения о себе:

      1. Место работы ___________________________________________________

      2. С какого предприятия ушел(а) на пенсию _________________________

      3. Источник доходов и размер ______________________________________

      4. Совместно со мной проживают: ___________________________________

      5. Общий доход семьи ______________________________________________

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      - Копия документа, удостоверяющего личность;

      - Справка о составе семьи с указанием степени родства;

      - Документы, подтверждающие наличие сложной жизненной ситуации;

      - Документы, подтверждающие доходы  семьи  получателя  материальной

помощи;

      - Иные документы:

      ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Я,_________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

      Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

      Предупрежден (а) об  ответственности   за   предоставление   ложной

информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие   данных,

влияющих на право оказания адресной помощи.

      При наступлении обстоятельств влекущих право получения материальной

помощи  обязуюсь  в  течение 10 дней  после наступления указанных событий

сообщить  об этом в Управление  социальной защиты населения администрации

Ангарского муниципального образования кабинет N 101.

Подпись ______________________

"___" ______2011 год

      Заключение ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ФИО принимающего заявление ________________________________________

      Дата "____" ___________2011 год

_______________/_____________________/	/____/_____/2011 г.
(Подпись)	(Дата)

Глава администрации АМО

А.А.Медко