Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги предоставления

гражданам субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг на территории

муниципального образования города Усолье-Сибирское

                                                      Рекомендуемая форма

Начальнику отдела по назначению субсидий администрации МО г.Усолье-Сибирское

_________________________

ФИО

                             Заявление

     о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                       и коммунальных услуг

"____" __________________ 20____ г.

     Я, _________________________________________________________________

                              Фамилия, Имя, Отчество

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

Паспортные данные: N ________________, выдан "____" ____________ 20___ г.

__________________________________________

Номер домашнего телефона   _______________,   Номер   рабочего   телефона

________________, Номер мобильного ___________

Являющийся (ая) собственником, нанимателем, пользователем данного  жилого

помещения.

(нужное подчеркнуть)

Количество членов семьи: ___ чел.; Занимаемая площадь: ___ кв.м.;

Совокупный доход: ______ руб.

Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.

Прилагаемые документы:

1. __________________________________________________	6. __________________________________________________
2. __________________________________________________	7. __________________________________________________
3. __________________________________________________	8. __________________________________________________
4. __________________________________________________	9. __________________________________________________
5. __________________________________________________	10. _________________________________________________

Состав семьи:

N пп	Фамилия, Имя, Отчество	Основание пользования жилым помещением	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсации)
1.
2.
3.
4.

Точность и достоверность предоставленных мною документов подтверждаю.

Обязуюсь использовать субсидии  только  для  оплаты  жилого  помещения  и

коммунальных услуг.

В  случае  изменения  обстоятельств  в семье (изменение места постоянного

жительства,    основания    проживания,    гражданства,   состава  семьи,

материального положения, если эти  изменения  повлекли  утрату  права  на

получение субсидии)   обязуюсь  представить  подтверждающие  документы  в

течение одного месяца после наступления этих событий.

С установленными  Правилами  предоставления  субсидий,  в  том  числе  по

проверке  в   налоговых,   таможенных   и   иных   органах (организациях)

представленных   сведений  о  доходах,   приостановлению   и  прекращению

предоставленных субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

__________________________________/	__________________________________/	"____" ________________ 20_____ года.
(подпись заявителя)	(фамилия)	(дата)