Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки многодетной семье

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Оказание ежемесячной материальной поддержки малоимущим

многодетным семьям, имеющим 3-х и более детей,

со среднедушевым доходом ниже двукратной величины

прожиточного минимума, установленного на территории

Иркутской области, проживающим на территории

Савватеевского муниципального образования,

Одинского муниципального образования,

Мегетского муниципального образования"

            Управление социальной защиты населения администрации

                  Ангарского муниципального образования

                                Заявление                                

           о назначении ежемесячной материальной поддержки               

                          многодетной семье                              

      Гр.________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

      Адрес______________________________________________________________

      Тел. N ____________________________________________________________

      Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата
Кем

      Прошу назначить мне ежемесячную материальную поддержку на _________

__________________________________ детей с "__"________________2011 года.

      (указать количество детей)

      Для  назначения   ежемесячной  материальной  поддержки предоставляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз-ов
1.	Свидетельства о рождении детей, копии
2.	Справка с места жительства (пребывания) о совместном проживании детей с родителями (опекунами, усыновителями, попечителями)
	Дополнительно предоставляю:
3.

      Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

      1. Заработная  плата  всех  членов семьи по основному месту  работы

и по совместительству:

      а) матери ____________________________________________________ руб.

      б) отца ______________________________________________________ руб.

      в) усыновителя (его супруга) _________________________________ руб.

      г) опекуна (попечителя) (его супруга) ________________________ руб.

      2. Алименты __________________________________________________ руб.

      3. Пенсия  (ребенка   (детей),   матери, отца, усыновителя, опекуна

(попечителя)) ______________________________________________________ руб.

      4. Стипендия  (ребенка  (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна

(попечителя)) ______________________________________________________ руб.

      5. Пособие  по  безработице (матери,  отца,  усыновителя,   опекуна

(попечителя)) ______________________________________________________ руб.

      6. Денежные средства на содержание  ребенка (опекуна, (попечителя))

______________________________________________________________ руб.

      7. Доходы  от  ведения  личного  подсобного хозяйства (приусадебный

участок (сотки), овощеводство, птица, крупнорогатый скот) __________ руб.

      8. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью _______ руб.

      9. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду и др. ____________ руб.

      10. Иные доходы ______________________________________________ руб.

      Все  имеющиеся  виды  доходов семьи в заявлении отражены полностью,

других доходов не имеем

_____________________________________________	______________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)

      Прошу  выплачивать  ежемесячную   материальную   поддержку   через:

кредитное   учреждение   (наименование   учреждения)_____________________

на счет N __________ на имя ____________________________________________,

через почтовое отделение по адресу регистрации (проживания или пребывания)

 _________________

      Я,  _______________________________________________________________

предупрежден (а)  об ответственности  за представление ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления ежемесячной материальной поддержки.

      Обязуюсь  в  течение 10 дней известить о наступлении обстоятельств,

влияющих  на  право,  на  получение  ежемесячной  материальной  поддержки

(изменение     количества    членов    семьи,    изменение     количества

несовершеннолетних детей, увеличение доходов членов семьи, передача детей

(ребенка)  на  полное  государственное  обеспечение,  отмена усыновления,

удочерения,  установления  над  ребенком опеки, лишение родительских прав

в  отношении  детей,  на которых предоставляется ежемесячная материальная

поддержка, изменение Ф.И.О. получателя, адреса и др.).

      Разрешаю  Управлению  проводить   проверку    представленных   мною

сведений,  получать  информацию в иных организациях, а также обрабатывать

мои  персональные  данные  в  установленном  порядке в целях перечисления

ежемесячной материальной поддержки.

      Приложение __________________ документов.

"_____" _____________________ 2011 г.	___________________________________
	(подпись заявителя)

                               Расписка                                  

                          в приеме документов

      Заявление и документы гр.__________________________________________

(Ф.И.О.) приняты ________ (дата) и зарегистрированы N ___________________

_________________________________________________________________________

            (подпись специалиста, принявшего документы)

      ___________________________________________________________________

                              (линия отреза)

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко