Приказ Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 23 июня 2011 г. N 66-МПР "Об утверждении формы заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Приказ Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области
от 23 июня 2011 г. N 66-МПР
"Об утверждении формы заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

С изменениями и дополнениями от:

14 ноября 2013 г.

ГАРАНТ:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 25 декабря 2014 г. N 203-МПР настоящий приказ признан утратившим силу с 1 января 2015 г.

В соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 22 марта 2010 года N 44-пп "О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями", руководствуясь Положением о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года N 261/40-пп, приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.

2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее чем через десять дней после его официального опубликования.

Министр социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

В.А.Родионов

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14 ноября 2013 г. N 223-МПР в настоящее Заявление внесены изменения

См. текст Заявления в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                 Заявление

на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами,

и отдельных  категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных

              протезов), протезно-ортопедическими изделиями

 (утв. Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства

               Иркутской области от 23 июня 2011 г. N 66-МПР)

                   (с изменениями от 14 ноября 2013 г.)

      В _________________________________________________________________

      гр. _______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью

      ___________________________________________________________________

                              день, месяц и год рождения)

      фактический адрес проживания: _____________________________________

      ___________________________________________________________________

      дата регистрации ______________________ номер телефона ____________

      Данные паспорта заявителя (либо законного представителя):

      Серия __________________ N ____________________ выдан (кем и когда)

      ___________________________________________________________________

                                  Заявление

      Прошу обеспечить: _________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана) (паспорт)
2.	Копия индивидуальной программы реабилитации, выданной в установленном порядке и/ или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида (ветерана)
3.	Документ, удостоверяющий личность лица, представляющего интересы инвалида (ветерана) (в случае обращения с заявлением лица, представляющего интересы инвалида (ветерана)
4.	Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (в случае обращения сопровождающего лица)
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы инвалида (ветерана)
6.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
	Я,

      Предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность сведений,

содержащихся  в представленных документах, даю свое согласие на обработку

персональных  данных,   уведомление  о   постановке   на   учет   N _____

от __ _____________ 20__ г. мною получено.

      Приложение ________________________________ документов.

      "__" ________________ 20__ г.

          (подпись заявителя)