Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Дополнительная социальная поддержка

семей, имеющих детей-инвалидов"

                     В Управление социальной защиты населения

                     администрации Ангарского муниципального образования

                     от ________________________________________________

                     ___________________________________________________

                                            Ф.И.О.

                     Проживающего (ей) по адресу: ______________________

                     Зарегистрированного: ______________________________

                     Данные паспорта: __________________________________

                                        (серия, N паспорта, кем выдан)

                               Заявление                                 

      Прошу Вас предоставить бесплатный проезд к месту учебы ____________

_________________________________________________________________________

в  город  Иркутск  и  обратно  в  город  Ангарск моему ребенку - инвалиду

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)

      Я,_________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

      Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

      Предупрежден (а)  об  ответственности   за  предоставление   ложной

информации,  недостоверных (поддельных)  документов,   сокрытие   данных,

влияющих   на   предоставление   бесплатного   проезда   к   месту  учебы

в город Иркутск и обратно в город Ангарск.

      При  наступлении  обстоятельств  влекущих  право  на предоставление

бесплатного  проезда   к   месту   учебы   в  город  Иркутск  и   обратно

в  город  Ангарск  обязуюсь в течение 10 дней после наступления указанных

событий  сообщить  об  этом  в  Управление  социальной  защиты  населения

администрации Ангарского муниципального образования.

     Подпись ____________                              "____" ________год

Подпись ______________________

"___" __________ год

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      - документ,   удостоверяющий   личность  и   полномочия   законного

представителя ребенка-инвалида (копия);

      - справка о составе семьи (копия);

      - свидетельство о рождении - ребенка-инвалида (копия);

      - справка  федерального  учреждения  медико-социальной  экспертизы,

подтверждающая   факт   установления  инвалидности - для  детей-инвалидов

(копия);

      - справка    с    образовательного    учреждения     об    обучении

ребенка-инвалида (копия).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ФИО принимающего заявление_________________________________________

      Дата "____" ___________ ________ год

_______________/_____________________/	/_________/_________________/__________ г.
(Подпись)	(Дата)

Глава администрации АМО

А.А.Медко