Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и организация предоставления

гражданам субсидий на оплату жилых

помещений и коммунальных услуг"

                        Руководителю уполномоченного органа

                        по предоставлению субсидий на оплату

                        жилого помещения и коммунальных услуг

                        от гр.______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

                         ___________________________________________

                         зарегистрированного в жилом помещении,

                         расположенном по адресу:

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         Номер контактного телефона __________________

                                             (домашний, рабочий, сотовый)

                                Заявление

           на предоставление субсидии на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

      N личного дела __________

      1. Прошу  предоставить  субсидию  на оплату жилого помещения  общей

площадью _______ кв.м.  и  коммунальных  услуг  мне  и членам моей семьи,

в  настоящее  время  зарегистрированным  по  данному   месту  постоянного

жительства:

N п/п	Родственная принадлежность	Фамилия, имя, отчество	Паспортные данные	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
	заявитель

      2. Представленные  мною  документы и  копии документов в количестве

_________ листов, в том числе:

      - о принадлежности к членам семьи ____________ л.;

      - об основании пользования жилым помещением _________ л.;

      - о доходах заявителя и членов семьи _________ л.;

      - о  наличии  (отсутствии)  задолженности  по  жилищно-коммунальным

платежам ______ л.;

      - о   льготах,   мерах   социальной   поддержки    и   компенсациях

по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ________ л.;

      - о гражданстве (паспорт, свидетельство о рождении) ___________ л.;

      иные документы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      3. Обязуюсь   использовать   субсидии   только   для  оплаты жилого

помещения и коммунальных услуг.

      4. Я и члены моей семьи согласны на проверку уполномоченным органом

представленных сведений.

      5. Я  согласен  на   обработку   персональных   данных,   указанных

в  настоящем   заявлении,   Управлением   социальной   защиты   населения

администрации  Ангарского  муниципального  образования  и  администрацией

Ангарского муниципального образования.

      6. Прошу  осуществлять перечисление (доставку) положенной мне (моей

семье) субсидии (нужное заполнить):

      6.1. В банк _______________________________________________________

                        (наименование банка, банковские реквизиты)

________________________________________________________________________,

копию первого листа сберегательной книжки прилагаю.

      6.2. Иным  способом   через   доставочные   организации  (в  случае

отсутствия  в  населенном  пункте   филиалов  банка,  а  также   отдельно

или  одиноко  проживающим  получателям  субсидий,  которые  по  состоянию

здоровья  (инвалиды 1 или 2 группы) или в силу возраста (более 80 лет) не

имеют возможности открывать банковские счета):

      6.2.1. отделение почтовой связи ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать почтовое отделение, адрес доставки и способ выплаты:

                            на дом или касса);

      6.2.2. доставочную организацию ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование доставочной организации, адрес доставки

                  и способ выплаты: на дом или касса)

      7. Я предупрежден (а), что:

      - субсидии  на   оплату   жилого   помещения  и  коммунальных услуг

предоставляются на 6 (шесть) месяцев;

      - обязанность  по  подаче  документов   для   оформления   субсидии

на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг   и   осуществление

своевременной оплаты за жилищно-коммунальные услуги лежит на заявителе;

      - при     наступлении    обстоятельств,    повлекших    прекращение

или  приостановление  субсидий,  либо  обстоятельств,  влияющих на размер

субсидии  (изменение места жительства, изменение состава семьи, изменение

основания   проживания,   гражданства),   я    обязан  (а)    представить

подтверждающие  документы  в  течение  1  месяца  после  наступления этих

событий;

      - при  изменении  региональных  стандартов,  размеров   действующих

в  субъекте  Российской  Федерации  прожиточных  минимумов   для  граждан

различных  социально-демографических  групп,  а  также  условий и порядка

предоставления  субсидий  перерасчет   размеров   субсидий   производится

уполномоченным органом с даты вступления в силу соответствующих изменений

без истребования у получателей субсидий каких-либо документов;

      - за    достоверность     представленных    мною    сведений   несу

ответственность в соответствии с законодательством.

      С  установленными  правилами предоставления субсидий ознакомлен (а)

и обязуюсь их выполнять.

      _______________________   ______________________

        (подпись заявителя)             (дата)

      Заявление и документы в количестве _______________ листов приняты

      ______________________ ______________________ _____________________

       (подпись специалиста         (фамилия)              (дата)

         отдела субсидий)

Исполняющий полномочия главы администрации АМО

Э.Б.Ищенко