Приложение N 10. Маршрутный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10

к Порядку

Место для штампа

                       Маршрутный лист N _________

Выдано __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

находящемуся под административном надзором с "__" _______________________

__ 20__________ г. на основании решения суда ____________________________

_________________________________________________________________________

                              (наименование суда)

Ранее судимого по ст. _____________ УК.

В   связи   с   выездом для разрешения личных, семейных, производственных

вопросов и других _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (цель и причину выезда)

Вам  надлежит    явиться  "__" ___________________ 20__ г. к ____________

часам в территориальный _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа МВД России, место нахождения,

                                  телефон)

_____________________________________________________________________ для

постановки  на   учет  по   месту   временного   пребывания и продолжения

нахождения под административным надзором в  соответствии   с  Федеральным

законом  от   6 апреля 2011 г.   N 64-ФЗ  "Об административном надзоре за

лицами, освобожденными из мест лишения свободы"

И одновременно Вы предупреждены о том, что:

Будет считаться нарушением установленных правил и условий нахождения  под

административным надзором:

- неявка в предписанный территориальный  орган   МВД   России,   а  также

уклонение от регистрации;

- отсутствие отметки в Маршрутном листе о регистрации  в  территориальном

органе МВД России, осуществляющем административный надзор.

В случае злостного уклонения   от  административного  надзора  Вы  будете

привлечены к ответственности в установленном законодательством   порядке,

или  же   в   отношении   Вас   будут    применены   (установлены) другие

дополнительные ограничения.

Начальник _______________________________________________________________

                  (наименование территориального органа МВД России)

__________________________	___________________	_________________________________________
(специальное звание)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.

Ознакомлен: "__" _____________ 20__ г.	____________________________________________________
	(подпись, фамилия и инициалы поднадзорного)

М.П. территориального органа МВД России

                    (Оборотная сторона Маршрутного листа)

     Маршрутный     лист    N _____________ "__" ________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МВД России)

Выдано поднадзорному ____________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Убыл из _________________________________________________________________

        (указывается наименование населенного пункта; район, город село,

                                    улица, дом)

"__" ____________ 20__ г. и время (по местному часовому поясу)

Подпись сотрудника полиции, осуществляющего административный надзор

_________________________________________________________________________

      (должность, наименование территориального органа МВД России)

___________________	_______________	___________________________________________________
(специальное звание)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

М.П. территориального органа МВД России

Отметка о прибытии:

Прибыл и зарегистрирован "__" ____________ 20__ г.

Сообщаем, что поднадзорный _________________ допустил ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать перечень нарушений)

_________________________________________________________________________

       (должность, наименование территориального органа МВД России)

_____________________	_______________	_________________________________________________
(специальное звание)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.

М.П. территориального органа МВД России

Отметка о снятии с учета:

Убыл из _________________________________________________________________

      (указывается наименование населенного пункта: район, область, край,

                                 улица, дом, квартира)

"__" ________________ 20__ г. и время (по местному часовому поясу)

Подпись сотрудника полиции, осуществлявшего административный надзор

_________________________________________________________________________

        (должность, наименование территориального органа МВД России)

______________________	________________	________________________________________________
(специальное звание)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.

М.П. территориального органа МВД России

Прибыл __________________________________________________________________

      (указывается наименование населенного пункта: район, область, край,

                                    улица, дом, квартира)

"__" ________________ 20__ г "___" час. "___" мин. (по местному  часовому

поясу)

_________________________________________________________________________

        (должность, наименование территориального органа МВД России)

___________________	_______________	________________________________________________
(специальное звание)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

М.П. территориального органа МВД России