Приложение N 17. Анкета поднадзорного лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17

к Порядку

Место для фотографии (снимок в год постановки на профилактический учет)

                        Анкета поднадзорного лица

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество _________________________________

_________________________________________________________________________

                  (в случае изменения необходимо

_________________________________________________________________________

          указать прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт ______________________________________________________________

                                    (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

                      (дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы _____________________________________________________

         (заграничный паспорт, военный билет, водительское удостоверение,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                номер, дата и место выдачи, и др. документы)

5. Дата и место рождения "____" _________________________________________

19_____ г.

_________________________________________________________________________

6. Гражданство __________________________________________________________

7. Образование, специальность ___________________________________________

8. Место (постоянной, временной) регистрации ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Место жительства (пребывания) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Контактные телефоны _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (домашний, мобильный, рабочий, HTML-электронный адрес (при наличии)

11. Сведения о прежних судимостях _______________________________________

_________________________________________________________________________

наличие особых примет ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать внешние и физические качества, а также наличие татуировок)

12. Отношение к воинской обязанности: ___________________________________

_________________________________________________________________________

(годен ли к военной службе, когда и каким РВК, в каком состоит на учете)

13. Место учебы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование учебного заведения)

_________________________________________________________________________

14. Место работы ________________________________________________________

                 (наименование и адрес организации, должность и телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Источник ежемесячного дохода ________________________________________

                  (заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и другое)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Имеется ли задолженность по исполнительным листам ___________________

_________________________________________________________________________

 (сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,

                               их адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Наличие водительского удостоверения _________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, дата и место выдачи)

18. Наличие автотранспорта (средств передвижений) _______________________

_________________________________________________________________________

           (личная, по доверенности, по работе, модель,

_________________________________________________________________________

                    государственный номер, цвет)

19. Сведения о состоянии здоровья _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (инвалидность, наличие алкогольной, наркотической зависимости)

_________________________________________________________________________

20. Семейное положение __________________________________________________

                      (состав семьи, фамилия инициалы, супруга (супруги),

_________________________________________________________________________

                    год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Дети ________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители (опекуны) ______________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Сведения о других родственных (близких), и иных связях  поднадзорного

лица, в том числе с соучастниками преступления __________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия инициалы, год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Другие сведения,  необходимые   для  осуществления  административного

надзора и проведения профилактической работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анкету составил:
_________________________	________________	______________________________________
(должность, специальное звание)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Ознакомлен поднадзорный: "__" ______________________ 20___ г.

_____________________________	__________________________________________________
(подпись)	(фамилия, инициалы)