Приложение N 14. Сторожевой листок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 14

к Порядку

Гриф ограниченного допуска к документу

                           Сторожевой листок

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения (число) ____________ (месяц). ________________ (год) ______

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт: серия ____________ номер _______________ дата выдачи ___________

Кем выдан _______________________________________________________________

Заграничный паспорт: серия _______ номер ____________ дата выдачи _______

Кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (или пребывания) _________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы (учебы) ____________________________________________________

Вид учета _______________________________________________________________

Ограничения _____________________________________________________________

Кем (когда) установлен административный надзор __________________________

_________________________________________________________________________

Дата постановки на учет в территориальном органе МВД России _____________

Дата окончания надзора __________________________________________________

Судимость по статье УК __________________________________________________

Дата осуждения __________________________________________________________

Мера наказания __________________________________________________________

Исправительное учреждение _______________________________________________

место отбывания наказания

Приметы _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязательное информирование инициатора выставления сторожевого листка при

задержании за преступления, административные   правонарушения,  изменении

места жительства или пребывания (без разрешения  территориального  органа

МВД России, поставившего на профилактический учет), изменении  паспортных

данных.

Листок заполнил _________________________________________________________

Рабочий телефон _________________________________________________________

Примечание: При продлении срока административного надзора  в  трехдневный

срок направляется новый сторожевой листок.