Приложение N 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Порядку

Место для штампа	Гриф ограниченного допуска к документу
	Председателю _______________________________
	____________________________________________
	(наименование суда)
	____________________________________________
	(фамилия инициалы)

                                 Заявление

     Я, начальник _______________________________________________________

                       (наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

                    (специальное звание, фамилия, инициалы)

рассмотрев материалы в отношении ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

               место регистрации или временного пребывания)

_________________________________________________________________________

                              (наименование суда)

                                 Установил:

_________________________________________________________________________

    (указывается: дата освобождения из исправительного учреждения, дата

_________________________________________________________________________

           постановки на учет в территориальном органе МВД России,

дата  совершения    административных    правонарушений   по ст.КоАП, меры

_________________________________________________________________________

административного   взыскания,    сведения,    характеризующие   личность

осужденного и его поведение.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учитывая вышеизложенное и руководствуясь Федеральным законом  от 6 апреля

2011 г. N 64-ФЗ,

                                   Прошу:

Рассмотреть вопрос об установлении административного надзора в  отношении

_________________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы, место, адрес проживания (пребывания)

     Одновременно установить ему следующие ограничения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Приложение материал на _____ листах.

     Начальник __________________________________________________________

                    (наименование территориального органа МВД России)

_________________________	________________	______________________________________
(специальное звание)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.

М.П. территориального органа МВД России