Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 28 октября 2011 г. N 137-МПР

"Приложение 1 к Порядку организации работы по предоставлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Иркутской области В территориальное подразделение министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по

_________________________________________________

                                 Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

От ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное

                                 подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Представитель гражданина ________________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                                      (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                   фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата
Кем выдан

     Прошу  предоставить  не   ежемесячную денежную выплату  на основании

ст.______ Закона Иркутской области от 17 декабря 2008  года  N 105-оз  "О

мерах социальной   поддержки  отдельных   категорий ветеранов в Иркутской

области", ст._______ Закона   Иркутской  области  от 17 декабря 2008 года

N 120-оз "О мерах   социальной  поддержки   реабилитированных  лиц и лиц,

признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области".

     Прошу предоставлять мне ежемесячную денежную выплату через  (указать

организацию, осуществляющую доставку):

     а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

выплачивать через отделение

N ________________________;

     б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

         (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (N текущего счета заявителя)

     в) иную организацию

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Об обязанности безотлагательно извещать территориальное подразделение

министерства   социального   развития,   опеки и попечительства Иркутской

области  о   наступлении   обстоятельств,   влияющих  на  право получения

ежемесячной денежной выплаты, уведомлен(а).

Дата	Подпись гражданина (представителя гражданина)

Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность
	Подпись специалиста

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20___ года N ____________.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                 (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

зарегистрированы "___" ________ 20___ года.

Подпись ___________________________"