Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 26 декабря 2011 г. N 420-ПП

"Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

предоставления в Иркутской области

отдельных мер социальной

поддержки семьям, имеющим детей

                                Заявление                                

             в территориальное подразделение (управление)                

       Министерства социального развития, опеки и попечительства         

                         Иркутской области                               

От гр. __________________________________________________________________

         (Ф.И.О. законного представителя ребенка (детей), дата рождения)

Адрес места жительства (места пребывания): г.______________________,  ул.

_____________________________, дом ____________, кв. _____________, номер

телефона: _______________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность законного  представителя  ребенка

(детей): _________ серия ___________ N _______________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус законного представителя ребенка (детей)	________________________________________________________
	(мать, отец, усыновитель, опекун (попечитель), воспитатель в приемной семье)

Место   работы   законного   представителя ребенка (детей)  (наименование

организации, адрес, телефон): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные второго законного представителя ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства (места пребывания):  г._____________________,  ул.

___________________________, дом ______________, кв. ___________

Место работы (наименование организации, адрес, телефон): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В   соответствии  с  Законом  Иркутской  области  от 23 октября 2006 года

N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей"

прошу предоставить следующие меры социальной поддержки:

1. Обеспечить комплектом одежды _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (платье (юбка, блузка), пиджак, брюки, рубашка с указанием размера)

и спортивной формой _____________________________________________________

                      (размер спортивной формы, размер спортивной обуви)

Выплатить пособие на приобретение комплекта одежды и спортивной формы для

посещения школьных занятий ______________________________________________

_________________________________________________________.

2. Выплатить социальное пособие _________________________________________

___________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден(а)  о  том,  что   в    случае получения социального пособия

денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и   коммунальных

услуг предоставляться не будет.

"____" ____________ 20___ г.		________________________
		(подпись)

3. Обеспечить  бесплатным    питанием  либо  предоставить набор продуктов

питания _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Бесплатное посещение государственных учреждений культуры,  находящихся

в ведении Иркутской области

_________________________________________________________________________

На детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка	Школа, класс

5. Предоставить денежную компенсацию расходов на оплату жилого  помещения

и коммунальных услуг ___________________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден(а)  о   том,   что  в случае получения денежной  компенсации

расходов   на   оплату   жилого   помещения и коммунальных услуг  выплата

социального пособия осуществляться не будет.

"____" ____________ 20___ г.		________________________
		(подпись)

Для   предоставления   мер     социальной поддержки представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

1. Заработная  плата  всех членов семьи по основному месту работы и    по

совместительству:

а) матери ___________________________________________________ руб.;

б) отца _____________________________________________________ руб.;

в) усыновителя (его супруга) __________________________________ руб.;

г) опекуна (попечителя) (его супруга) ___________________________ руб.

2. Алименты ________________________________________________ руб.

3. Пенсия    (ребенка   (детей),    матери,   отца, усыновителя, опекуна,

(попечителя)) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

4. Стипендия    ребенка   (детей),     матери, отца, усыновителя, опекуна

(попечителя))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

5. Пособие   по    безработице    (матери,     отца, усыновителя, опекуна

(попечителя)) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

6. Денежные    средства   на         содержание ребенка (детей) (опекуна,

(попечителя)) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

7. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью __________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

8. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду и др. _______________________

____________________________________________________________________ руб.

9. Иные доходы __________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

Все имеющиеся виды доходов семьи в заявлении отражены полностью,   других

доходов не имеем ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Способ доставки социального пособия и пособия на приобретение   комплекта

одежды  и    спортивной    формы для посещения школьных занятий, денежной

компенсации расходов на оплату жилого помещения    и  коммунальных  услуг

через:

а) организации федеральной почтовой связи

________________________________________________________________________;

б) банки или иные кредитные организации _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

в) иные организации, осуществляющие доставку социальных выплат

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ____________ 20___ г.		________________________
		(подпись)

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден(а)  об   ответственности за представление ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления мер социальной поддержки.

Обязуюсь известить о наступлении обстоятельств, являющихся    основаниями

прекращения   предоставления   мер    социальной поддержки (утрата семьей

статуса многодетной, семьи одиноких родителей, увеличение доходов  членов

семьи,   прекращение     посещения ребенком (детьми) общеобразовательного

учреждения, переезд семьи за пределы Иркутской   области   на  постоянное

место жительства) в течение 30 календарных дней со дня их наступления.

Приложение ____________________ документов.

"____" ____________ 20___ г.		_________________________________
		(подпись законного представителя ребенка (детей))

---------------------------------------------------------- (линия отреза)

                               Расписка-уведомление

Документы __________________ приняты "___" __________ 20___ г.

Регистрационный N ________

Подпись лица, принявшего документы ___________________________

                                             (Ф.И.О.)