Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 26 декабря 2011 г. N 420-ПП

"Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

предоставления в Иркутской области

отдельных мер социальной

поддержки семьям, имеющим детей

                                Заявление                                

             в территориальное подразделение (управление)                

       Министерства социального развития, опеки и попечительства         

                         Иркутской области                               

От гр. __________________________________________________________________

         (Ф.И.О. законного представителя ребенка (детей), дата рождения)

Адрес места жительства (места пребывания): г.______________________,  ул.

_____________________________, дом ____________, кв. _____________, номер

телефона: _______________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность законного  представителя  ребенка

(детей): _________ серия ___________ N _______________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус законного представителя ребенка (детей)	________________________________________________________
	(мать, отец, усыновитель, опекун (попечитель), воспитатель в приемной семье)

Место   работы   законного   представителя ребенка (детей)  (наименование

организации, адрес, телефон): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные второго законного представителя ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства (места пребывания):  г._____________________,  ул.

___________________________, дом ______________, кв. ___________

Место работы (наименование организации, адрес, телефон): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В   соответствии  с  Законом  Иркутской  области  от 23 октября 2006 года

N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей"

прошу предоставить следующие меры социальной поддержки:

1. Обеспечить комплектом одежды _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (платье (юбка, блузка), пиджак, брюки, рубашка с указанием размера)

и спортивной формой _____________________________________________________

                      (размер спортивной формы, размер спортивной обуви)

Выплатить пособие на приобретение комплекта одежды и спортивной формы для

посещения школьных занятий ______________________________________________

_________________________________________________________.

2. Выплатить социальное пособие _________________________________________

___________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден(а)  о  том,  что   в    случае получения социального пособия

денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и   коммунальных

услуг предоставляться не будет.

"____" ____________ 20___ г.		________________________
		(подпись)

3. Обеспечить  бесплатным    питанием  либо  предоставить набор продуктов

питания _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Бесплатное посещение государственных учреждений культуры,  находящихся

в ведении Иркутской области

_________________________________________________________________________

На детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка	Школа, класс

5. Предоставить денежную компенсацию расходов на оплату жилого  помещения

и коммунальных услуг ___________________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден(а)  о   том,   что  в случае получения денежной  компенсации

расходов   на   оплату   жилого   помещения и коммунальных услуг  выплата

социального пособия осуществляться не будет.

"____" ____________ 20___ г.		________________________
		(подпись)

Для   предоставления   мер     социальной поддержки представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

1. Заработная  плата  всех членов семьи по основному месту работы и    по

совместительству:

а) матери ___________________________________________________ руб.;

б) отца _____________________________________________________ руб.;

в) усыновителя (его супруга) __________________________________ руб.;

г) опекуна (попечителя) (его супруга) ___________________________ руб.

2. Алименты ________________________________________________ руб.

3. Пенсия    (ребенка   (детей),    матери,   отца, усыновителя, опекуна,

(попечителя)) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

4. Стипендия    ребенка   (детей),     матери, отца, усыновителя, опекуна

(попечителя))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

5. Пособие   по    безработице    (матери,     отца, усыновителя, опекуна

(попечителя)) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

6. Денежные    средства   на         содержание ребенка (детей) (опекуна,

(попечителя)) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

7. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью __________________

________________________