Приложение 2

Приложение 2

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 26 декабря 2011 г. N 417-ПП

"Приложение 9

к Положению

о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

Согласовано: Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области	Утверждаю: Глава муниципального образования (глава местной администрации) Иркутской области
_____________________________________	_____________________________________
(подпись, ФИО)	(подпись, ФИО)
"____" __________ 20__ г. М.П.	"____" __________ 20__ г. М.П.

                                    Акт                                  

        обследования жилого помещения и имущества, поврежденного

                     в результате чрезвычайной ситуации

      ___________________________________________________________________

                          (наименование ЧС, дата)

      Адрес жилого помещения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник жилого помещения (+ члены семьи, совместно проживающие): ____

_________________________________________________________________________

      Габариты жилого помещения (общая площадь): ________________________

      Характеристика повреждений жилого помещения: ______________________

_________________________________________________________________________

      Характеристика повреждений имущества: _____________________________

      Сумма нанесенного ущерба: _________________________________________

Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
______________________		_______________________________________________
(Должность)		(Ф.И.О., подпись, дата)
Члены комиссии:
______________________		_______________________________________________
(Должность)		(Ф.И.О., подпись, дата)

Собственник жилого помещения: _________________________________________".

(Ф.И.О., подпись, дата)