"Приложение 9
к Положению
о порядке использования
бюджетных ассигнований резервного фонда
Правительства Иркутской области
Согласовано:
Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области
|
Утверждаю:
Глава муниципального образования (глава местной администрации) Иркутской области
|
_____________________________________
|
_____________________________________
|
(подпись, ФИО)
|
(подпись, ФИО)
|
"____" __________ 20__ г.
М.П.
|
"____" __________ 20__ г.
М.П.
|
Акт
обследования жилого помещения и имущества, поврежденного
в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________
(наименование ЧС, дата)
Адрес жилого помещения ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Собственник жилого помещения (+ члены семьи, совместно проживающие): ____
_________________________________________________________________________
Габариты жилого помещения (общая площадь): ________________________
Характеристика повреждений жилого помещения: ______________________
_________________________________________________________________________
Характеристика повреждений имущества: _____________________________
Сумма нанесенного ущерба: _________________________________________
Комиссия в составе:
|
|
|
Председатель комиссии:
|
|
|
______________________
|
|
_______________________________________________
|
(Должность)
|
|
(Ф.И.О., подпись, дата)
|
Члены комиссии:
|
|
|
______________________
|
|
_______________________________________________
|
(Должность)
|
|
(Ф.И.О., подпись, дата)
|
Собственник жилого помещения: _________________________________________".
(Ф.И.О., подпись, дата)