Приложение. Анкета кандидата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о премиях Губернатора

Иркутской области

в 2012 году "Первый учитель"

                                Анкета 

                               кандидата                           

Муниципальное образование Иркутской области
1. Фамилия
2. Имя					3. Отчество
4. Место работы. Полное наименование образовательного учреждения, адрес образовательного учреждения (индекс, область, населенный пункт, юридический адрес, телефон)
5. Пол	6. Дата рождения			7. Домашний адрес (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства (регистрации), домашний и рабочий телефон)
8. Место рождения
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
9. Образование
(полное наименование образовательного учреждения, год окончания)
10. Ученая степень, ученое звание
11. Квалификационная категория, срок действия
12. Занимаемая должность
13. Стаж работы: (общий)
14. Стаж работы в данном образовательном учреждении
15. Сведения о лицевом счете: N лицевого счета Адрес банка (отделения) БИК ИНН КПП Расчетный счет банка/корреспондентский счет
16. Кандидат					Фамилия		___________________________
					Имя		___________________________
					Отчество		___________________________
					___________/			_______________
					(подпись)			(расшифровка подписи)
					"____" _______________ 2012 г.
17. Руководитель образовательного учреждения					Фамилия		___________________________
					Имя		___________________________
					Отчество		___________________________
					___________/			_______________
					(подпись)			(расшифровка подписи)
					"____" _______________ 2012 г.