Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 2 декабря 2011 г. N 118-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 6 апреля 2011 г. N 18-ОЗ

                          Подписной лист

                  (с изменениями от 2 декабря 2011 г.)

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Иркутской области

      "____" _____________________ года

              (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем	____________________________________________________________
	(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

      кандидата в депутаты по ___________________________________________

            (наименование или номер одномандатного избирательного округа)

      гражданина Российской Федерации __________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество),

родившегося	_________________________,
	(дата рождения)

      работающего ______________________________________________________,

                     (место работы, занимаемая должность или род занятий)

      проживающего ______________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:	________________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

      Кандидат __________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Специальный избирательный счет N _____

      Примечание.

      В  случае  наличия  у  кандидата,   данные   которого   указываются

в  подписном  листе, неснятой и непогашенной судимости, в подписном листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения  о  котором  содержатся в подписном листе, в заявлении

о  согласии  баллотироваться  в   соответствии   с   пунктом   2   статьи

33  Федерального  закона  от 12 июня 2002  года  N  67-ФЗ  "Об   основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской  Федерации" указал  свою  принадлежность к политической партии

либо  иному общественному объединению и свой статус в данной политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются

в  подписном  листе после сведений о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.