Приложение 5. Расписка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Постановлению администрации

города Усолье-Сибирское

Иркутской области

от 20 января 2012 г. N 50

"Об утверждении административного регламента

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства

и (или) перепланировки

жилого помещенния"

в новой редакции"

                           Расписка

           N ______ от "___" ____________ 20___ г.

      Мною, специалистом  отдела  документационного обеспечения

аппарата администрации г.Усолье-Сибирское ______________________

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление и документы)

принято от _____________________________________________________________

                (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                                       жилого помещения)

      заявление  о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

с приложением следующих документов:

      1) ________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                                  на переустраиваемое

__________________________________________________________ на ____ листах

                  и (или) перепланируемое жилое помещение)

(подлинник, нотариально заверенная копия);

      2) проект  переустройства  и (или)  перепланировки жилого помещения

на ______ листах (подлинник, нотариально заверенная копия);

      3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого  помещения  на ______ листах (подлинник,  нотариально   заверенная

копия);

      4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры, истории

и     культуры     о     допустимости     проведения       переустройства

и  (или)   перепланировки   жилого  помещения  (представляется в случаях,

если   такое  жилое  помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

      5) документы,   подтверждающие   согласие   временно  отсутствующих

членов  семьи  нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ______ листах;

      6) иные документы: ________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      Итого: _________ документов.

______________________________________ __________________________________

    (Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись)

        принявшего документы)