Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Постановлению администрации

города Усолье-Сибирское

Иркутской области

от 20 января 2012 г. N 50

"Об утверждении административного регламента

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства

и (или) перепланировки

жилого помещенния"

в новой редакции"

                            Форма утверждена постановлением Правительства

                            Российской Федерации от 28.04.05 г. N 266

                            В администрацию

                            муниципального образования

                            города Усолье-Сибирское

                              Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

      от ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

     помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников,

                  либо иных лиц не уполномочен в установленном

                        порядке представлять их интересы)

      Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место  жительства,  номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

      Для      юридических      лиц       указываются:      наименование,

организационно-правовая форма,  адрес   места нахождения, номер телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

      Место нахождения жилого помещения: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

        муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

             строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

      Собственник (и) жилого помещения: _________________________________

      Прошу разрешить ___________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                                 и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

 согласно     прилагаемому      проекту      (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

      Срок  производства   ремонтно-строительных   работ  с "___" _______

201___ г. по "___" _______ 201__ г.

      Режим    производства    ремонтно-строительных    работ   с _______

по ______ часов в ________________ дни.

      Обязуюсь:

      - осуществить   ремонтно-строительные   работы    в    соответствии

с проектом (проектной документацией);

      - обеспечить    свободный     доступ     к     месту     проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных     лиц    органа   местного

самоуправления муниципального образования, либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

      - осуществить   работы  в  установленные  сроки  и  с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

      Согласие   на   переустройство  и (или)   перепланировку   получено

от  совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения  и  по  договору  социального   найма  от "___" ____________ г.

N _______

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена  семьи,  заверенное  нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                   на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_______________________________________________________ на ______ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

      2) проект     (проектная    документация)    переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

      3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

      4) заключение   органа   по  охране памятников архитектуры, истории

и   культуры о допустимости проведения переустройства

и   (или)   перепланировки   жилого  помещения (представляется в случаях,

если  такое  жилое  помещение  или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

      5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство   и  (или)  перепланировку   жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

      6) иные документы: _______________________________________________.

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

      Подписи лиц, подавших заявление*:

"_____" ____________ 201____ г.	___________________________	___________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"_____" ____________ 201____ г.	___________________________	___________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"_____" ____________ 201____ г.	___________________________	___________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"_____" ____________ 201____ г.	___________________________	___________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

      * При   пользовании   жилым   помещением  на   основании  договора

социального   найма   заявление   подписывается   нанимателем,  указанным

в  договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании   жилым   помещением

на  основании  договора  аренды - арендатором,  при   пользовании   жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

      Документы представлены на приеме "____" _______________ 201____ г.

      Входящий номер регистрации заявления ______________________________

      Выдана   расписка   в   получении  документов "____" ______________

201____ г. N _____

      Расписку получил "____" _______________ 201____ г.

      ________________________________________

                 (подпись заявителя)

_______________________________________________________	____________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица принявшего заявление)	(подпись)

      Проверил заявление

_______________________________________________________	____________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица)	(подпись)