Приложение 2. Талон на прием к врачу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявок (запись) на прием к врачу"

                   Талон-направление на прием к врачу

МУЗ "Саянская городская больница"

Наименование учреждения

                                ТАЛОН

                          на прием к врачу

Код формы по ОКУД

1. Фамилия,  имя, отчество больного _____________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес или N карты амбулаторного больного _____________________________

_________________________________________________________________________

3. Кабинет N __________________

4. Время приема _____________________________________________ числа,    в

____________ час., __________ мин.

5. К врачу ______________________________________________________________

                                 (ФИО врача)

6. Ребенок (0 - 14 лет включительно), взрослый (от 15 лет и ст.)  (нужное

подчеркнуть)

7. Повод обращения: заболевание, проф. осмотр,  прививка,   за  справкой,

другие причины

(нужное подчеркнуть, недостающее вписать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО и подпись врача (медицинского регистратора) _________________________

Мэр городского округа муниципального образования "город Саянск"

М.Н.Щеглов