Приложение N 4. Анкета гражданина, сведения о котором предлагается внести в Книгу Почета города Ангарска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению о формах и порядке

признания заслуг граждан и организаций,

внесших значительный вклад в развитие

города Ангарска и в его историю

                                  Анкета                                 

              гражданина, сведения о котором предлагается

                  внести в Книгу Почета города Ангарска

1. Фамилия, имя, отчество  ______________________________________________

2. Год и место рождения _________________________________________________

3. Место проживания (на момент выдвижения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

4. Продолжительность проживания в городе Ангарске  ______________________

5. Сведения об образовании ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Краткие сведения о трудовой деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место работы на момент выдвижения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Вклад кандидата в развитие города Ангарска:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Научные труды

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Книги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Государственные награды

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Поощрения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________   _______________________

  дата заполнения анкеты          подпись кандидата