Приложение N 4. Карточка личного приема граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Рассмотрение обращений граждан,

поступивших в администрацию города Ангарска"

                Карточка личного приема граждан N ______

Дата приема "___" _________ 20__ г.

в ___ час. ___ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Социальное положение

Льготный состав _________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Резолюция на обращение __________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Даны поручения:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

____ _____________________________________________ (____________________)

                                                    (расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля:_____________________________________________