Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 30 марта 2012 г. N 37-МПР

"Приложение

к Положению

о порядке составления акта

обследования жилищно-бытовых

условий проживания семьи

                                                                    Форма

	Утверждаю
	Начальник управления министерства
	социального развития, опеки и попечительства
	Иркутской области по ______________________
	__________________________________________
	"____" ___________ 20__ года N _______
	__________________________________________
	(фамилия, имя, отчество руководителя, подпись)

                                    Акт

            обследования жилищно-бытовых условий проживания семьи

      1. Дата проведения обследования _________________________________

      2. Кем проведено обследование: __________________________________

      3. Цель обследования: __________________________________________

      4. Адрес проживания семьи: _____________________________________

      5. Обследование   жилищно-бытовых    условий    проживания    семьи

осуществляется посредством ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      6. Для   обследования   жилищно-бытовых   условий  проживания семьи

в  управление   министерства социального развития, опеки и попечительства

Иркутской области по ____________________________________________________

___________________________________ поступили следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      7. По  адресу   проживания   семьи в момент проведения обследования

находились*:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

      8. По результатам обследования установлено:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

      9. Заключение должностного лица управления министерства социального

развития, опеки и попечительства Иркутской области по ___________________

_________________________________________________________________________

      Должностное лицо _______________ (подпись)

      * Заполняется в  случае,  если обследование жилищно-бытовых условий

проживания   семьи   осуществляется посредством выезда должностного  лица

управления   министерства   на место жительства (место пребывания) семьи,

в  ходе  которого  устанавливается  факт  совместного  проживания ребенка

(детей) с законным представителем.".