Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Ангарска Иркутской области от 4 июля 2013 г. N 1119-Г настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача решений

о переводе жилого помещения

в нежилое или нежилого помещения

в жилое помещение"

(с изменениями от 4 июля 2013 г.)

                       Форма заявки (заявления)

                                                    Главе города Ангарска

                                                               В.В.Жукову

                             Заявление

От ______________________________________________________________________

  (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности 2-х или более лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

Для     физических     лиц   указываются:  Ф.И.О.,  реквизиты  документа,

удостоверяющего     личность  (серия,   номер,  где  и  когда     выдан),

место    жительства,   номер   телефона;   для   представителя  физ. лица

указываются:  Ф.И.О.  представителя,   реквизиты  доверенности,   которая

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма,     адрес  места  нахождения,  номер     телефона;   Ф.И.О.  лица,

уполномоченного представлять  интересы юр. лица,  с указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

Указывается полный адрес: область, город, улица, дом, корпус, строение,

квартира, подъезд, этаж.

Прошу(сим) перевести жилое (нежилое) помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в нежилое (жилое) помещение _____________________________________________

                                   (целевое назначение объекта)

Дополнительно сообщаю(ем), что право собственности на жилое (нежилое)

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

правами других лиц не обременено, что подтверждается ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (перечисляются подтверждающие документы - справки и т.д.)

Для использования помещения в качестве нежилого (жилого) требуются: _____

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Указываются  работы,  выполнение которых необходимо в соответствии с

проектом  (переустройство,  перепланировка,  иные  работы,  либо делается

отметка о том, что выполнение таких работ не требуется).

     Обязуюсь (обязуемся):

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией).

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления    муниципального   либо  уполномоченного  им  органа  для

проверки хода работ.

     - осуществить работы в установленные сроки.

При использовании помещения в качестве нежилого (жилого) обязуюсь(емся)

обеспечить соблюдение требований пожарной безопасности,

санитарно-гигиенических, экологических и иных установленных

законодательством требований, в том числе требований к использованию

нежилых помещений в многоквартирных домах.

Подписи лиц, подавших заявление:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О, подпись)

Документы  представлены  на приеме "______" _____________________ 20   г.

Выдана расписка в получении  документов  "______"________________ 20   г.

Расписку получил ____________(подпись) "______"  ________________ 20   г.

_________________________ ______________________________________________

        (подпись)         (должность, Ф.И.О. лица, принявшего заявление)

     Прилагаемые документы:

     1.    Правоустанавливающие    документы   на  переводимое  помещение

(подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии).

     2.  План  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием (в

случае,  если  переводимое  помещение является жилым, технический паспорт

такого помещения).

     3.  Поэтажный  план  дома, в котором находится переводимое помещение

(в БТИ).

     4.  Подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект

реконструкции  с  переводом  в  нежилое  помещение  квартиры  под нежилое

помещение  (в  случае   реконструкции  с  переводом  нежилого помещения в

помещение в качестве жилого).