Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания финансовой поддержки
предприятиям малого и среднего бизнеса
в виде предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Иркутского районного муниципального образования
на расширение предпринимательской деятельности
утвержденного постановлением администрации
Иркутского районного муниципального образования
от 17 апреля 2012 г. N 1677

                            В ___________________________________________

                               Заявление

                         на получение субсидии

        Прошу предоставить субсидию на расширение предпринимательской

     деятельности

        _________________________________________________________________

                (полное наименование участника конкурсного отбора)

        Дата регистрации ________________________________________________

        Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:

      ________________________________________________

        Юридический адрес _______________________________________________

        Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________

        Телефон (____________) Факс ______________ E-mail _______________

        Учредители (ФИО) ________________________________________________

        Руководитель организации (ФИО, телефон) _________________________

        Главный бухгалтер (ФИО, телефон) ________________________________

        Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

     ______________________________

        Осуществляемый  вид  экономической  деятельности,  на  развитие

     которого  запрашивается  субсидия  (с указанием  кода  по ОКВЭД):

     ________________________________________

        Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за последний отчетный период
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Чистая прибыль	тыс.руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Размер уплаченных налогов	тыс.руб.
Дебиторская задолженность	тыс.руб.
Займы и кредиты	тыс.руб.
Кредиторская задолженность	тыс.руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс.руб.

        Смета расходов субсидии

N	Наименование статьи затрат	Единица измерения	Кол-во	Стоимость, рублей	Размер запрашиваемой субсидии	Размер собственных средств
1
2

        Сведения о ранее полученных бюджетных средствах, в том числе

     субсидий (перечислить наименования, год, сумму) ____________________

        Настоящим подтверждаем что ______________________________________

                              (наименование участника конкурсного отбора)

        не является кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

     фондом,  негосударственным   пенсионным  фондом,  профессиональным

     участником рынка ценных бумаг,  ломбардом;

     не является  участником соглашений о разделе продукции;

     не осуществляет  предпринимательскую деятельность в  сфере  игорного

     бизнеса;

     не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской

     Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом

     Российской  Федерации,  за  исключением   случаев,   предусмотренных

     международными договорами  Российской Федерации;

        не осуществляет  производство и  реализацию  подакцизных товаров,

     а также добычу и  реализацию полезных  ископаемых,  за исключением

     общераспространенных  полезных  ископаемых;

        не имеет просроченных платежей в бюджеты всех  уровней  бюджетной

     системы Российской Федерации и  государственные  внебюджетные  фонды;

        не  находится  в  стадии  ликвидации,  арест  на  его  имущество

     не наложен,  в  отношении него  не  введены  процедуры  банкротства

    (несостоятельности).

        Ознакомлен с условием  получения  информации о  принятом  решении

     в сети Интернет на официальном сайте администрации Иркутского района

    (www.irkraion.ru).

        К  заявке  прилагаются  документы,  установленные   требованиями

     Положения о  порядке  предоставления субсидий  субъектам  малого  и

     среднего предпринимательства Иркутского районного муниципального

     образования  на  расширение   предпринимательской   деятельности

     от "___" _________________ 2012 года N ______________.

        Настоящим _______________________________________________________

                         (наименование участника конкурсного отбора)

     гарантирует достоверность представленных сведений

     "___" ________________ 20___ года

     __________________________

       (подпись руководителя)

                М.П.