Приложение N 2

Приложение N 2

к Постановлению администрации

г.Ангарска Иркутской области

от 20 августа 2012 г. N 1433-Г

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача решений

о переводе жилого помещения в нежилое

или нежилого помещения в жилое помещение"

      Форма заявления

                                                    Главе города Ангарска

                                                            Л.Г.Михайлову

                              Заявление на выдачу

                           Акта приемочной комиссии

             о завершении переустройства и (или) перепланировки

                         жилого (нежилого) помещения

                  при переводе в нежилое (жилое) помещение

      Собственник объекта недвижимости:

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество гражданина, место регистрации /проживания

                      (если заказчик физическое лицо)

_________________________________________________________________________

полное  наименование  и местонахождение юридического лица в  соответствии

с учредительным документом

_________________________________________________________________________

почтовый адрес, телефон, факс

на основании документа, подтверждающего право собственности:

_________________________________________________________________________

      (название документа, N и дата выдачи, N и дата регистрации)

      Прошу  выдать  Акт приемочной комиссии о завершении  переустройства

и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения при переводе в нежилое

(жилое) помещение, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     Постановление   администрации  города  Ангарска  о  переводе  жилого

(нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение N ________ от___________

     Фактические    характеристики   объекта  капитального  строительства

(после окончания переустройства и (или) перепланировки):

     Общая площадь (м2) _________________________________________________

     Заявитель:

_________________________	_____________________	_______________________
фамилия, и. о.	дата	подпись