Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 2 августа 2012 г. N 199-МПР

"Приложение 1

к Порядку оказания адресной социальной помощи

в виде предоставления единовременной материальной

помощи неработающим пенсионерам Иркутской области,

являющимся получателями трудовых пенсий

по старости и по инвалидности

                                  В управление министерства социального

                                  развития, опеки и попечительства

                                  Иркутской области по __________________

                                  _______________________________________

                                               (город, район)

                                  от неработающего пенсионера

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  район, город, поселок _________________

                                  _______________________________________

                                  улица _________________________________

                                  дом ______________ кв. ________________

                                  тел. __________________________________

                                    Заявление

     Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с:

     потерей кормильца;

     длительным и (или) дорогостоящим лечением;

     пожаром;

     подтоплением;

     стихийным бедствием;

     нуждаемостью в приобретении предметов первой необходимости.

     (нужное подчеркнуть)

     Способ   доставки единовременной материальной   помощи (почта, банк,

иная кредитная организация)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь информировать управление министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области по _____________________________

_________________________________________________________________________

                             (город, район)

     в  течение  5  рабочих  дней   о   факте   своего   трудоустройства,

либо осуществления иной деятельности, в период которой граждане  подлежат

обязательному  пенсионному  страхованию  в  соответствии  с   Федеральным

законом   Российской   Федерации   от   15  декабря  2001  года  N 167-ФЗ

"Об обязательном пенсионом страховании в Российской Федерации".

     Даю    согласие    исполнительному   органу  государственной  власти

Иркутской  области по управлению в области социальной защиты населения на

сбор,    систематизацию,   накопление  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование    и   передачу  моих  персональных  данных,

хранящихся  в  моем  личном  деле,  в  целях  реализации  мер  социальной

поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата _________________________    Подпись _______________________________

                            Расписка-уведомление

     Документы ____________________приняты "___________" _____________ г.

     Регистрационный N _________________________________

     Подпись лица, принявшего документы _________________________________

     Расшифровка подписи _______________________________________________"