Приложение N 2. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному Регламенту муниципального казенного

учреждения "Комитет по управлению имуществом и земельным

отношениям администрации городского округа муниципального

образования "город Саянск" по предоставлению муниципальной

услуги "Признание в установленном порядке жилых помещений

муниципального жилищного фонда непригодными для проживания"

                                  Акт

                        обследования помещения

     N ________________________        __________________________________

                                                   (дата)

     ____________________________________________________________________

           (месторасположение помещения, в том числе наименования

             населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

        Межведомственная комиссия, назначенная  _________________________

     ____________________________________________________________________,

              (кем назначена, наименование федерального органа

              исполнительной власти, органа исполнительной власти

                субъекта Российской Федерации, органа местного

            самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

     в составе председателя _____________________________________________

                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

     и членов комиссии __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

     при участии приглашенных экспертов _________________________________

     ____________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

     и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                 (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

     произвела обследование помещения по заявлению  _____________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

         (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

                наименование организации и занимаемая должность -

                           для юридического лица)

     и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

     ____________________________________________________________________.

            (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

        Краткое описание состояния жилого  помещения,   инженерных систем

     здания, оборудования и механизмов и прилегающей к  зданию территории

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________.

        Сведения о  несоответствиях установленным требованиям с указанием

     фактических   значений   показателя    или   описанием   конкретного

     несоответствия _____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________.

        Оценка   результатов   проведенного  инструментального контроля и

     других видов контроля и исследований

     ____________________________________________________________________.

          (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                    какие фактические значения получены)

        Рекомендации   межведомственной   комиссии   и предлагаемые меры,

     которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

     нормальных условий для постоянного проживания

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________.

        Заключение межведомственной комиссии по  результатам обследования

     помещения  _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________.

              Приложение к акту:

        а) результаты инструментального контроля;

        б) результаты лабораторных испытаний;

        в) результаты исследований;

        г) заключения    экспертов    проектно-изыскательских  и

     специализированных организаций;

        д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

        Председатель межведомственной комиссии

     _______________________     ____________________________________

            (подпись)                          (ф.и.о.)

        Члены межведомственной комиссии

     _______________________     ____________________________________

             (подпись)                        (ф.и.о.)

     _______________________     ____________________________________

            (подпись)                         (ф.и.о.)

     _______________________     ____________________________________

            (подпись)                         (ф.и.о.)

     _______________________     ____________________________________

            (подпись)                         (ф.и.о.)