Приложение 3 к Государственному стандарту социального обслуживания в виде оказания реабилитационных услуг детям-инвалидам, детям с ограниченными возможностями здоровья государственными учреждениями социального обслуживания Иркутской области. Акт, подтверждающий факт наличия либо отсутствия у родителя (законного представителя) ребенка или иного лица, сопровождающего ребенка, трудной жизненной ситуации, для оказания государственной услуги в реабилитационном центре (отделении)

"Приложение 3

к Государственному стандарту социального

обслуживания в виде оказания реабилитационных

услуг детям-инвалидам, детям с ограниченными

возможностями здоровья государственными

учреждениями социального обслуживания

Иркутской области

                                    Акт,

                подтверждающий факт наличия либо отсутствия

         у родителя (законного представителя) ребенка или иного лица,

сопровождающего ребенка, трудной жизненной ситуации,

для оказания государственной услуги в реабилитационном центре (отделении)

                                                "___" ________ 20___ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального подразделения (управления)

министерства  социального  развития,  опеки  и  поечительства#  Иркутской

области)

     Нами _______________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность членов комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     составлен  акт  комиссионного  обследования  представленных сведений

родителем    (законным    представителем)    ребенка   или   иным  лицом,

сопровождающим    ребенка     в    реабилитационный   центр   (отделение)

(Ф.И.О. (полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата    рождения    родителя   (законного   представителя)   ребенка

или иного лица, сопровождающего ребенка

_________________________________________________________________________

     Паспорт ____________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

     Другие документы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.   (полностью)   ребенка-инвалида,   ребенка   с ограниченными

возможностями   здоровья,   направляющегося   в   реабилитационный  центр

(отделение) для оказания государственной услуги (далее - ребенок)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Свидетельство о рождении или паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

     Степень   родства   ребенка   с   законным   представителем  ребенка

или иным лицом, сопровождающим ребенка в реабилитационный центр _________

_________________________________________________________________________

     В ходе обследования установлено:

Место жительства (место пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий доход семьи (указываются все документы, подтверждающие доход) _____

_________________________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  (указывается   факт  наличия  либо отсутствия у родителя

(законного представителя) ребенка или иного лица, сопровождающего ребенка

в реабилитационный центр (отделение), трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись членов комиссии:

     1. __________________________________________        _______________

               (Ф.И.О., должность)                            Подпись

     2. __________________________________________        _______________

               (Ф.И.О., должность)                            Подпись

     3. __________________________________________        _______________

               (Ф.И.О., должность)                            Подпись

     М.П.".