Приложение 2 к Государственному стандарту социального обслуживания в виде оказания реабилитационных услуг детям-инвалидам, детям с ограниченными возможностями здоровья государственными учреждениями социального обслуживания Иркутской области. Акт комиссионного обследования для установления факта наличия либо отсутствия у родителя (законного представителя) ребенка или иного лица, сопровождающего ребенка, трудной жизненной ситуации, для оказания государственной услуги в реабилитационном центре (отделении)

"Приложение 2

к Государственному стандарту социального

обслуживания в виде оказания реабилитационных

услуг детям-инвалидам, детям с ограниченными

возможностями здоровья государственными

учреждениями социального обслуживания

Иркутской области

                      Акт комиссионного обследования

           для установления факта наличия либо отсутствия

      у родителя (законного представителя) ребенка или иного лица,

        сопровождающего ребенка, трудной жизненной ситуации,

для оказания государственной услуги в реабилитационном центре (отделении)

                                                "___" ________ 20___ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование территориального подразделения (управления)

                    министерства социального развития, опеки

                         и попечительства Иркутской области)

     Нами _______________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность членов комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     составлен  акт  комиссионного  обследования  жилищно-бытовых условий

родителя    (законного    представителя)   ребенка    или   иного   лица,

сопровождающего   ребенка    в    реабилитационный   центр    (отделение)

(Ф.И.О. (полностью))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения

     родителя   (законного   представителя)   ребенка   или   иного лица,

сопровождающего ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт ____________________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

     Другие документы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.   (полностью)   ребенка-инвалида,   ребенка   с ограниченными

возможностями  здоровья,  направляющегося    в   реабилитационный   центр

(отделение) для оказания государственной услуги (далее - ребенок)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Свидетельство о рождении или паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

     Степень   родства   ребенка   с   законным   представителем  ребенка

или иным лицом, сопровождающим ребенка в реабилитационный центр _________

_________________________________________________________________________

     В ходе обследования установлено:

     Место   жительства     (место    пребывания)   родителя   (законного

представителя)   ребенка   или   иного   лица,  сопровождающего   ребенка

в реабилитационный центр (отделение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав    семьи    родителя   (законного    представителя)   ребенка

или  иного  лица,  сопровождающего   ребенка   в   реабилитационный центр

(отделение)

(указывается Ф.И.О. граждан, даты рождения, их занятость) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Общий   доход   семьи   родителя   (законного представителя) ребенка

или  иного  лица,  сопровождающего  ребенка  в   реабилитационный   центр

(отделение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Среднедушевой доход семьи родителя (законного представителя) ребенка

или  иного  лица,  сопровождающего  ребенка   в  реабилитационный   центр

(отделение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилищно-бытовые  условия  родителя (законного представителя) ребенка

или  иного  лица,  сопровождающего  ребенка   в  реабилитационный   центр

(отделение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение

     (указывается  факт   наличия   либо отсутствия у родителя (законного

представителя)  ребенка   или   иного   лица,   сопровождающего   ребенка

в реабилитационный центр (отделение), трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись членов комиссии:

     1. __________________________________________        _______________

                 (Ф.И.О., должность)                          Подпись

     2. __________________________________________        _______________

                 (Ф.И.О., должность)                          Подпись

     3. __________________________________________        _______________

                 (Ф.И.О., должность)                          Подпись

     М.П.".