Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

                  Министерство жилищной политики, энергетики и транспорта

                  Иркутской области

                  от _________________________________________________

                  ___________________________________________________

                 (Должность, полное наименование юридического лица,

                  фамилия, имя, отчество (в случае наличия) руководителя,

                  либо фамилия, имя, отчество (в случае наличия)

                            индивидуального предпринимателя)

                  ___________________________________________________

                      (Место нахождения юридического лица, либо место

                        жительства индивидуального предпринимателя)

                  ____________________________________________________

                                     (Почтовый адрес)

                  ______________________ _________________________

                          (ИНН)                       (ОГРН)

                  ______________________ _________________________

                       (Контактный          (Адрес электронной почты)

                      телефон/факс)

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу  по  закрытию  регулярного

межмуниципального автобусного маршрута

_________________________________________________________________________

               (номер и наименование автобусного маршрута)

                   _____________________/ ______________________________/

                          (Подпись)                   (Ф.И.О.)

                         М.П.

                                           "__" ________________ 201__ г.

     Заявление принято "____" __________________ 201__ г. N _____________

     Специалист _________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)