Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальной выплаты
согласно муниципальной
социальной программе Иркутского района
"Молодым семьям - доступное жилье"

                                        В Администрацию Иркутского района

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                        проживающего по адресу: _________

                                                                (индекс)

                                        Иркутская обл., Иркутский р-н,

                                        _________________________________

                                        контактные телефоны:

                                        сот. ____________________________,

                                        раб. ____________________________,

                                        дом. ____________________________.

                                   Заявление

        Прошу включить    в состав    участников муниципальной социальной

     программы Иркутского   района  "Молодым семьям - доступное жилье" на

     2006 - 2019 годы молодую семью в составе:

       Супруг: _________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия _________ N ____________, выданный __________________

     _________________________________ "___" _______________ __________ г.

        Супруга: ________________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия _______ N ______________, выданный __________________

     _____________________________________ "___" ___________ __________ г.

        Дочь (сын): _____________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

     (ненужное вычеркнуть)

     серия ________ N ______________, выданное(ый) ______________________

     ___________________________________ "___" _______________ ________ г.

        Дочь (сын): _____________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

     (ненужное вычеркнуть)

     серия ________ N _____________, выданное(ый) _______________________

     ______________________________________ "___" ______________ ______ г.

        Дочь (сын): _____________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

     (ненужное вычеркнуть)

     серия ________ N ______________, выданное(ый) ______________________

     ___________________________________ "___" _______________ ________ г.

        Дочь (сын): _____________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

     (ненужное вычеркнуть)

     серия ________ N _____________, выданное(ый) _______________________

     ______________________________________ "___" ______________ ______ г.

        Состою на учете нуждающихся в   жилых  помещениях в администрации

     ____________________________________________________________________

      муниципального образования с ___________ года.

        Даю согласие на обработку своих персональных данных, содержащихся

     в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном

     Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

        К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     9) _________________________________________________________________

     10) ________________________________________________________________

     11) ________________________________________________________________

     12) ________________________________________________________________

     13) ________________________________________________________________

     14) ________________________________________________________________

        С условиями   участия   в   областной  государственной социальной

     программе   "Молодым   семьям - доступное жилье" на 2005 - 2019 годы

     ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     Дата ____________________    Подпись _______________________________

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

     "___" _______________ 20___ г.

     _________________________________________

      (должность лица, принявшего заявление)

     ______________     _______________________

        (подпись)        (расшифровка подписи)