Приложение N 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение (нежилого помещения в жилое помещение)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Принятие документов, а также выдача

разрешений о переводе или об отказе

в переводе жилого помещения в нежилое

или нежилого помещения в жилое помещение"

                                                      Главе администрации

                                               муниципального образования

                                                  города Усолье-Сибирское

                                                _________________________

                               Заявление

             о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                  (нежилого помещения в жилое помещение)

     от _________________________________________________________________

                (указывается собственник жилого (нежилого)

                       помещения либо собственники

      ___________________________________________________________________

            жилого помещения, находящегося в общей собственности

                            двух или более лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для  физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Примечание.  Указывается   полный   адрес:   область,  муниципальное

образование,  поселение,   улица,   дом,   корпус,   строение,  квартира,

подъезд, этаж.

     Прошу (просим)  перевести жилое (нежилое)  помещение,  расположенное

 по адресу: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в нежилое (жилое) помещение.

     Дополнительно сообщаю (сообщаем), что право собственности  на  жилое

(нежилое) помещение, расположенное по адресу: ___________________________

     ___________________________________________________________________,

     правами других лиц не обременено, что подтверждается _______________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Примечание. Перечисляются подтверждающие документы: справки и т.д.

     Для использования помещения в качестве нежилого (жилого) требуются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Примечание.  Указываются  работы,  выполнение  которых  необходимо в

соответствии  с  проектом  (переустройство, перепланировка, иные работы),

либо делается отметка о том, что выполнение таких работ не требуется.

     Обязуюсь (обязуемся):

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить работы в установленные сроки.

     При  использовании  помещения  в качестве нежилого (жилого) обязуюсь

(обязуемся)   обеспечить  соблюдение  требований  пожарной  безопасности,

санитарно-гигиенических,      экологических    и    иных    установленных

законодательством  требований,  в  том  числе  требований к использованию

нежилых помещений в многоквартирных домах.

     Подписи лиц, подавших заявление:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись)

Документы представлены на приеме

                                           "____" ______________ 20___ г.

Выдана расписка в получении документов

                                           "____" ______________ 20___ г.

N _____________

Расписку получил

                                           "____" ______________ 20___ г.

                                           ______________________________

                                                (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

                                           ______________________________

                                                      (подпись)

Начальник отдела архитектуры и градостроительства

И.А.Епишкина