Приложение N 2. Запрос на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Правилам

рассмотрения запросов субъектов персональных

данных или их представителей в службе по охране

природы и озера Байкал Иркутской области

	В службу по охране природы и озера Байкал Иркутской области
	от __________________________________________
	(Ф.И.О. субъекта персональных данных или его представителя)
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

                   Запрос на предоставление информации,

     касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

    В период с "___" __________________ ____ г. по "___" ________________

__ ____ г. обрабатывались следующие персональные данные: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (перечень обрабатываемых персональных данных)

с целью _________________________________________________________________

                     (цель обработки персональных данных)

в форме _________________________________________________________________

                   (способы обработки персональных данных)

субъекта персональных данных - __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

паспорт ________________________________________________________________,

выданный ________________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактическое проживание: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

службой   по  охране  природы  и  озера  Байкал  Иркутской области (место

нахождения:  г.Иркутск,  ул.  Горького,  31;  ИНН  3808161396)  обработка

проводилась в рамках ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (номер, дата договора либо сведения, иным образом подтверждающие

               факт обработки персональных данных оператором)

что подтверждается _____________________________________________________.

                       (сведения, подтверждающие участие субъекта

                      персональных данных в отношениях с оператором)

    В связи с ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (обоснование причин)

и  на  основании частей 3 и 7  статьи  14, статьи  18, части 1  статьи 20

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

прошу предоставить следующую информацию, касающуюся  обработки  указанных

персональных данных: ___________________________________________________,

       (существо запроса с учетом части 7 статьи 14 Федерального закона

            от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")

в следующем порядке __________________________________ в срок до ________

_____________.

    Приложение:

    1. документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на  которых заявитель

основывает свои требования;

    2. доверенность представителя от "__" _________________ г. N ________

(если запрос  подписывается представителем субъекта персональных данных).

_________________________	__________________________________________________________
(дата)	(подпись, Ф.И.О. субъекта персональных данных)