Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления

дополнительной меры социальной поддержки

малообеспеченным семьям, имеющим детей,

в виде бесплатного питания на территории

Ангарского муниципального образования

в 2013-2015 годах

                                                          Форма заявления

                                           В Управление социальной защиты

                                                  населения администрации

                                    Ангарского муниципального образования

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    прож. по адресу: ____________________

                                    _____________________________________

                                    тел.: _______________________________

                                    дата рождения: ______________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки  в  виде

бесплатного питания ребенка (детей) раннего возраста ____________________

_________________________________________________________________________

           (указать фамилию имя ребенка (детей), дату рождения)

     Об ответственности   за   недостоверность   представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                              (подпись заявителя и расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

________________ _________________________       "____" ________ 201__ г.

(подпись         (фамилия, имя, отчество)

заявителя)

Заявление принял:

_____________________ ___________________

(подпись специалиста, фамилия, инициалы)

Дата "____" ___________201___ год

Глава администрации Ангарского муниципального образования.

А.А.Медко