Приложение N 3. Направление на получение детского питания по программе "Социальная поддержка населения Ангарского муниципального образования на 2013 год"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления

дополнительной меры социальной поддержки

малообеспеченным семьям, имеющим детей,

в виде бесплатного питания на территории

Ангарского муниципального образования

в 2013-2015 годах

                                                        Форма направления

                               Направление

               на получение детского питания по программе

                    "Социальная поддержка населения

           Ангарского муниципального образования на 2013 год"

Направляется ____________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Вид питания _____________________________________________________________

Норма выдача на ____ полугодие 20___года

Январь _____ Апрель__________ Июль ________ Октябрь _______

Февраль _____ май __________ август _______ ноябрь ________

Март _______ июнь _________ Сентябрь _______ декабрь ______

1 квартал____ 2 квартал_______ 3 квартал ______ 4 квартал ______

Дата "____" ___________20___ год

Участковый педиатр ______________________/______________________/ М.П.

                         (Подпись)        (расшифровка подписи)

Заведующий отделением __________________/_______________________/ М.П.

                         (Подпись)        (расшифровка подписи)

Согласовано:

Начальник Управления ____________________/______________________/ М.П.

                         (Подпись)        (расшифровка подписи)

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко