Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 27 сентября 2012 г. N 260-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата социального пособия на погребение в случаях,

если умерший не подлежал обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством на день смерти и не являлся

пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка

по истечении 154 дней беременности"

      _________________________________________________________________

         (наименование территориального подразделения (управления)

                  министерства социального развития,

               опеки и попечительства Иркутской области)

              Заявление о выплате социального пособия на погребение

     ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя и если имеется отчество)

     1. Адрес места жительства __________________________________________

     ____________________________________________________________________

                 (указывается почтовый адрес места жительства)

Паспорт		Дата выдачи
Серия и номер		Дата рождения
Кем выдан		Номер домашнего телефона

        Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                 фамилия, имя и если имеется отчество умершего,

     проживавшего (ей) по адресу ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     не подлежавшего   обязательному   социальному страхованию  на случай

     временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти

     и не являвшегося   пенсионером/ ребенка,   родившегося   мертвым  по

     истечении 154 дней беременности.

        К заявлению прилагаю:

        1) ____________________________________;

        2) ____________________________________;

        3) ____________________________________.

        Правильность предоставленных сведений подтверждаю.

        На обработку предоставленных персональных данных  путем их сбора,

     систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

     изменения),   использования,  распространения (в том числе передачи)

     с целью   получения   социального   пособия на погребение в порядке,

     установленном   законодательством   Российской Федерации и Иркутской

     области согласен (на).  Разрешаю обработку своих персональных данных

     посредством   внесения   их в   электронные базы, включения в списки

     (реестры),   отчетные   формы. Я   не возражаю против обмена (прием,

     передача)   моими  персональными данными с органами и организациями,

     имеющими   необходимые   для   предоставления социального пособия на

     погребение сведения или осуществляющими ее# выплату:

N п/п	Фамилия, имя и если имеется отчество члена семьи, степень родства с заявителем *	Подпись
1
2
3
4
5

        * согласие  на   обработку персональных данных несовершеннолетних

     детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители

        Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения

     оказания мне мер  социальной поддержки. По истечению# срока действия

     согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

        Отзыв настоящего согласия в случаях,  предусмотренных Федеральным

     законом от 27   июля 2006 года N 152-ФЗ   "О персональных   данных",

     осуществляется на основании   заявления, поданного в территориальное

     подразделение (управление)  министерства социального развития, опеки

     и попечительства Иркутской области по ______________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

        "_____" __________ 20___ года            _____________________

                                                  подпись гражданина

        Документы приняты "____" _________ 20___ года         под N ______

        Подпись специалиста ___________________________________

                                 (с расшифровкой фамилии)

     ____________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

        Заявление и документы гр. ______________________________________

     о выплате пособия на погребение принял

     "____" _______________ 20___ года     под N ______

        Подпись специалиста ___________________________________

                                  (с расшифровкой фамилии)             ".