Приложение 1. Заявка государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области для получения межбюджетного трансферта на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 5 февраля 2013 г. N 15-МПР

               Заявка государственного учреждения 

         Территориального фонда обязательного медицинского 

        страхования граждан Иркутской области для получения 

        межбюджетного трансферта на дополнительное финансовое 

          обеспечение реализации территориальной программы

           обязательного медицинского страхования граждан 

                    в пределах базовой программы

               обязательного медицинского страхования

                  _____________________ 201___ г.

                         (месяц)

		руб.
Ожидаемый остаток межбюджетного трансферта на 1 число планируемого месяца 201__ г.	Потребность в денежных средствах за медицинскую помощь, оказываемую в течение месяца: _______	Сумма заявки

     Подписи:

     Директор ГУ ТФОМС      ______________      _________________________

                               (подпись)            (расшифровка)

     М.П.

     Главный бухгалтер ГУ ТФОМС    ______________    ____________________

                                      (подпись)          (расшифровка)

     Исполнитель:        ______________       ___________________________

                           (подпись)                (расшифровка)

     "___" ________________ 201__ год