Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 27 сентября 2012 г. N 262-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления

государственной услуги "Назначение и выдача

бесплатных талонов на получение натурального набора

продуктов беременным женщинам, кормящим матерям

и детям до трех лет через специальные пункты питания

и организации торговли"

                             Начальнику управления министерства

                             социального развития, опеки и попечительства

                             Иркутской области _________________________,

                             от _________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                               Заявление

     В  соответствии  с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года

N  118-оз  "О порядке обеспечения полноценным питанием беременных женщин,

кормящих  матерей, а также детей в возрасте до трех лет через специальные

пункты  питания  и  организации торговли по заключению врачей в Иркутской

области"  прошу  назначить питание и выдать бесплатный талон на получение

натурального набора продуктов мне как____________________________________

_________________________________________________________________________

 (беременной женщине, кормящей матери, законному представителю ребенка

       в возрасте до# трех лет (мать, отец, др.) - нужное указать)

     Фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка _____________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ребенка: _____________________________________________

     Способ получения бесплатного талона: _______________________________

_________________________________________________________________________

(личное вручение, направление с уведомлением о назначении питания)

     Дата _________________                         Подпись _____________

     Документы приняты "__" _________ 20__ г.

и зарегистрированы под N __________       подпись специалиста ___________

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Документы приняты "__" _________ 20__ г.

и зарегистрированы под N __________         _____________________________

                                            (Ф.И.О., подпись специалиста)".