Приложение 4

Приложение 4

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 27 сентября 2012 г. N 262-МПР

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления

государственной услуги "Назначение и выдача

бесплатных талонов на получение натурального набора

продуктов беременным женщинам, кормящим матерям

и детям до трех лет через специальные пункты питания

и организации торговли"

                                   Форма

                            бесплатного талона

               на получение натурального набора продуктов

     Беременной женщине, кормящей матери _______________________

                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

     Ребенку (1-го года жизни, 2-го - 3-го года жизни, с фенилкетонурией)

                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка, дата рождения)

     Адрес места жительства (женщины/ребенка) ___________________________

_________________________________________________________________________

     Основание выдачи бесплатного талона: ______________________________

                           (дата и N правового акта о назначении питания)

     Наименование продуктов ____________________________________________

     Срок назначения питания ____________________________________________

     Количество предоставления продуктов ________________________________

     Дата выдачи бесплатного талона _______________________

     Ф.И.О., должность, подпись специалиста, выдавшего талон

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             Корешок талона

     Беременной женщине, кормящей матери _______________________

                                     (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

     Ребенку (1-го года жизни, 2-го - 3-го года жизни, с фенилкетонурией)

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка, дата рождения)

проживающему по адресу: __________________________________________,

__________________________________________________________________

выдано полноценное питание ______________________________________________

                                      (наименование питания)

в количестве ______________________________________________________

     Получено:

     Дата _________________            Подпись получателя _____________".