Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 12 марта 2015 г. N 16-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 27 марта 2013 г. N 41-МПР

(с изменениями от 12 марта 2015 г.)

Министру здравоохранения Иркутской области ______________________________

От ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)

руководителя ____________________________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

зарегистрированной по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   Заявление

Прошу включить __________________________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

   в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную

   медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного

      медицинского страхования, за счет средств областного бюджета

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

Я, ______________________________________________________________________

предупрежден(а)  об  ответственности   за  представление    недостоверной

(ложной)  информации,  недостоверных   (поддельных)  документов, сокрытие

данных, влияющих на принятие решения комиссией  по  формированию  перечня

медицинских  организаций,  оказывающих   высокотехнологичную  медицинскую

помощь,  не  включенную в базовую  программу  обязательного  медицинского

страхования, за счет средств областного  бюджета. Даю  свое  согласие  на

проверки достоверности представленной мной информации.

_________________________________________/_______________/

                  (Ф.И.О.)                   (подпись)

"___" _________________ 20___ г.