Приложение N 1. Ходатайство о присвоении звания "Почетный гражданин города Иркутска"

Информация об изменениях:

Решением Думы г.Иркутска от 27 марта 2015 г. N 006-20-090113/5 настоящее приложение дополнено приложением N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о Почетном

гражданине города Иркутска

                                                     Мэру города Иркутска

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                              Ходатайство

    о присвоении звания "Почетный гражданин города Иркутска"

1. Субъект, подающий ходатайство ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (в соответствии с пунктом 10 Положения о Почетном гражданине

                           города Иркутска)

2. Сведения о лице, которому предлагается присвоить почетное звание:

2.1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2.2. Место работы (последнее место работы), должность ___________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

2.3. Дата рождения ______________________________________________________

2.4. Место рождения______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Образование ________________________________________________________

                       (специальность по образованию, наименование

                        образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Ученая степень, ученое   звание,   воинское,  специальное звание для

военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов _________________

_________________________________________________________________________

          (при их отсутствии - указывается "не имеется")

_________________________________________________________________________

2.7. Основание присвоения почетного звания (в   соответствии  с пунктом 3

Положения о Почетном гражданине города Иркутска) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Награды Российской Федерации (государственные, ведомственные) и даты

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (при их отсутствии - указывается "не имеется")

2.9. Награды Иркутской области и даты награждений _______________________

_________________________________________________________________________

         (при их отсутствии - указывается "не имеется")

2.10. Награды города Иркутска и даты награждений_________________________

_________________________________________________________________________

          (при их отсутствии - указывается "не имеется")

2.11. Домашний адрес, контактный телефон ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.12. Общий стаж работы ________________________________________________,

стаж работы по последнему месту работы __________________________________

2.13. Данные паспорта ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (серия, номер, дата выдачи паспорта, наименование органа,

                        выдавшего паспорт)

     2.14.   Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  профессиональных

образовательных    организациях,   образовательных  организациях  высшего

образования и военную службу):

N п/п	Месяц и год		Должность	Наименование организации	Место нахождения организации
	поступления	увольнения
1
2
3

____________________ __________________________

      (подпись)*        (фамилия, инициалы)

     *  Подпись руководителя (руководящего органа) организации, воинского

формирования    либо  органа  в  случае  подачи  ходатайства  субъектами,

указанными  в  подпунктах 2 - 4 пункта 10 Положения о Почетном гражданине

города  Иркутска,  либо  подписи  субъектов, указанных в подпунктах 5 - 6

пункта  10  Положения  о  Почетном  гражданине  города Иркутска. В случае

подачи    ходатайства  субъектом,  указанным  в  подпункте  1  пункта  10

Положения    о    Почетном    гражданине   города  Иркутска,  ходатайство

подписывается в соответствии с пунктом 13 указанного Положения.

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Перегудова

И.о. начальника департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

С.П.Папкова