Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 19 октября 2012 г. N 278-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выплата денежных средств

на содержание ребенка, находящегося под опекой

или попечительством, в Иркутской области"

     Начальнику  управления  министерства  социального  развития, опеки и

     попечительства Иркутской области по

     ____________________________________________________________________

                                (наименование)

     от гр. _____________________________________________________________

           (фамилия, имя и (если имеется) отчество опекуна или попечителя)

     ____________________________________________________________________,

                       полностью день, месяц и год рождения

     зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________,

     дата регистрации _______________________ номер телефона ____________

     данные паспорта заявителя: серия _____ N _____, выдан ______________

     ____________________________________________________________________,

                                 (кем и когда)

     место работы _______________________________________________________

            (указывается полное наименование, адрес и телефон организации,

     ____________________________________________________________________.

                   в которой работает опекун или попечитель)

                                 Заявление

     В  соответствии  с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года

N  107-оз  "Об  отдельных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся    без    попечения  родителей,  в  Иркутской  области"  прошу

производить  выплату  денежных  средств  на  содержание  опекаемого  мною

ребенка _________________________________________________________________

         (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка, дата рождения)

     на основании _______________________________________________________.

                     (номер и дата акта органа опеки и попечительства

                           о назначении опекуна или попечителя)

     Я, _________________________________________________________________,

     предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся  в  представленном  заявлении.  Обязуюсь  в  10-дневный срок

известить    управление    министерства  социального  развития,  опеки  и

попечительства Иркутской области по _____________________________________

     о  возникновении обстоятельств, влияющих на право получения денежных

средств на содержание ребенка.

     Даю    согласие    исполнительному   органу  государственной  власти

Иркутской  области по управлению в области социальной защиты населения на

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование    и   передачу  моих  персональных  данных,

хранящихся  в  моем  выплатном  деле  в  целях  реализации мер социальной

поддержки, с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

     Прошу осуществлять выплату денежных средств через:

     а) организацию федеральной почтовой связи __________________________;

                                    (наименование и номер отделения связи)

     б) на банковский счет ______________________________________________,

                                       (номер счета в банке)

     открытый в _________________________________________________________.

                    (наименование и реквизиты кредитной организации)

     "___" ___________ 20__ г.           ________________________________

                                         (подпись опекуна или попечителя)

                            Расписка-уведомление

     Дата принятия заявления "___" __________ 20__ г.

     Регистрационный N ________________

     Должность, Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление _____________