Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 14 ноября 2012 г. N 295-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Оформление и выдача

специальных удостоверений единого образца

гражданам, подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                             Начальнику управления министерства

                             социального развития, опеки и попечительства

                             Иркутской области _______________________,

                             от ______________________________________

                             проживающего (ей) по адресу: ______________

                             _________________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 15 мая 1991 года N 1244-1

"О    социальной    защите  граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС" прошу выдать удостоверение

установленного  образца,  как  пострадавшему (ей) от воздействия радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________________________________________________;

     2. _____________________________________________________________;

     3. _____________________________________________________________:

     4. _____________________________________________________________;

     5. _____________________________________________________________;

     "__" __________ 20__ г.   подпись  заявителя _______________________

     Документы приняты "__" _________ 20__ г.

     и зарегистрированы под N __________ подпись специалиста ____________

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Документы приняты "__" _______ 20__ г.

     и зарегистрированы под N _______ ___________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись специалиста)".