Приложение 5

Приложение 5

к Положению о проведении конкурса

социально значимых проектов "Губернское собрание

общественности Иркутской области" и условиях

предоставления субсидий из областного бюджета

                               Заявление

          на участие в конкурсе социально значимых проектов

       "Губернское собрание общественности Иркутской области"

(полное наименование некоммерческой организации (далее - НКО)

(полное название номинации)

Сокращенное название НКО
Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер
Код по ОКПО
Код(ы) по ОКВЭД
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Номер лицевого счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования территорий Иркутской области, где были реализованы проекты НКО
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)

Информация о видах деятельности, осуществляемых НКО

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов "Губернское собрание общественности Иркутской области"
Номинация
Название проекта
Стадия реализации проекта
Критерии оценки проекта (*):	Базовый показатель	Плановый показатель
Количество и наименования территорий Иркутской области, где реализуется проект НКО
Количество и наименование НКО, участвующих в реализации коалиционного проекта
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации проекта
Количество благополучателей
Количество материалов в средствах массовой информации
Количество новых рабочих мест
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников (в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь)

     (*)   Базовый  показатель  -  показатель  критерия  оценки  за  год,

предшествующий  подаче  заявки на участие в конкурсе. Плановый показатель

- показатель, который будет достигнут за время реализации проекта.

Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Краткое описание кадрового потенциала НКО

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе    заявки    на  участие  конкурсе  социально  значимых  проектов

"Губернское  собрание общественности Иркутской области" (далее - конкурс)

подтверждаю.

     С   условиями  конкурса  и  предоставления  субсидии  из  областного

бюджета    на  проведение  мероприятий  в  области  социальной  политики,

осуществления  деятельности  в  сфере  культуры  и искусства ознакомлен и

согласен.

_________________________   _______________     _________________________

(наименование должности        (подпись)             (фамилия, инициалы)

                    руководителя НКО)

"___" __________ 20___г.                      М.П.