Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 8 апреля 2013 г. N 60-МПР

"Приложение 2

к Порядку предоставления отдельным категориям граждан

меры социальной поддержки по обеспечению протезами

(кроме зубных протезов и эндопротезов)

и ортопедической обувью

K-1 (выдается на руки, остается в организации) В ___________________________________________________________________________________________ (наименование организации) Направление N _______ от "____" _____________ 20___ г. Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Место жительства _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность N _________________________, выдан __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Справка учреждения здравоохранения от "____" _____________ 20___ г. Форма оплаты: бесплатно; оплата в размере 50% (нужное подчеркнуть) Подпись гражданина _____________________________________________________________________________________________ Начальник управления министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по _____________________________ (подпись) М.П. --------------------------------------------------------------------------------------------- K-2 (прилагается к отчету в министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) Корешок направления N _______, выданного управлением министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ от "____" __________________ 20____ г. подлежит возврату в министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Расшифровка видов услуг _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Итого к оплате: ___________________________________________________ Подпись гражданина ______________________________________________ Руководитель организации (подпись) М.П. "____" ___________ 20____ г.